Rekam Medik Penting

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehinggamasyarakat mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman. Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47.[1]

Dengan semakin berkembangnya dunia kesehatan di Indonesia, rekam medik mempunyai peranan tidak kalah pentingnya dalam menunjang pelaksanaan Sistem Kesehatan Nasional. Rekam medik sangat penting selain untuk diagnosis, pengobatan juga untuk evaluasi pelayanan kesehatan, peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas & motilitas serta perawatan penderita yang lebih sempurna. Rekam medik harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu, masa kini & perkiraan terjadi di masa yang akan datang.

Dokter yang merawat pasien bertanggungjawab atas kelengkapan dan keakurasian pengisian rekam medis. Didalam praktek memang dapat saja pengisian rekam medis dilakukan oleh perawat , namun dokter yang merawat pasienlah yang bertanggungjawab. Perlu diingat kelengkapan dan keakurasian isi rekam medis sangat bermanfaat, baik bagi perawatan dan pengobatan pasien, bukti hukum bagi rumah sakit dan dokter, maupun bagi kepentingan penelitian medis dan administratif.

Petugas rekam medis wajib berupaya untuk memastikan bahwa pendokumentasian dilakukan dengan baik, meyampaikan informasi kesehatan hanya dengan prosedur yang sah, mengolah data rekam medis dengan baik, memanfaatkan data rekam medis untuk kepentingan pengedalian mutu layanan kesehatan.

Kepemilikan rekam medis sering menjadi perdebatan di kalangan kesehatan, karena dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas rekam medik bersikeras mempertahankan berkas rekam medik di lingkungan kerjanya. Di lain pihak, pasien sering memaksa untuk membawa atau membaca berkas yang memuat riwayat penyakitnya. Hal ini menunjukan bahwa rekam medik sangat penting.

Diantara semua manfaat rekam medis , yang terpenting adalah aspek hukumrekam medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, rekammedis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalamrekam medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.

Masih banyak tenaga kesehatan yang kurang mengetahui pentingnya rekam medis, sehingga dalam melakukan tindakan atau mencatat keluhan pasien tidak semua tindakan atau keluhannya ditulis bahkan tidak dibubuhi tanda tangan, nama dan waktu baik oleh dokter maupun perawat. Sedangkan apabilah tindakan atau keluhan pasien yang tidak ditulis, secara yuridis tidak dilakukan atau tidak ada keluhan.

B.     Permasalahan

Berdasarkan latarbelakang diatas maka masalahnya adalah belum tahu sepenuhnya tentang manfaat rekam medis di sarana pelayanan kesehatan, sehingga rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.

 

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Pengertian

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.[2]

Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.[3]

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medik yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya[4]

B.    Isi Rekam Medis[5]

1.      Pasien rawat jalan memuat : identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamesa (mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan atau tindakan, pelayanan lain yang diberikan kepada pasien, untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontgram klinik, dan persetujuan tindakan bila diperlukan.

2.      Pasien rawat inap memuat: identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamesa (mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, rencana penatalaksanaan, pengobatan atau tindakan, persetujuan tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, ringkasan pulang (discharge summary), nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3.      Pasien gawat darurat memuat: identitas pasien, kondisi pasien saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan, identitas pengantar pasien, tanggal dan waktu, hasil anamesa (mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, diagnosis, pengobatan atau tindakan, ringkasan kondisi pasien sebelum meninggakan pelayanan unit gawat darurat dan atau rencana tindak lanjut, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

C.    Manfaat Rekam Medis[6]

1.      Pengobatan pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.

2.      Peningkatan kualitas pelayanan

Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

3.      Pendidikan dan pelatihan

Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi pengembangan bahan pengajaran dan penelitian diidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.

4.      Pembiayaan

Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dan pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan, catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

5.      Statistik kesehatan

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tretentu.

6.      Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan etik.

D.    Penyelenggaraan Rekam Medis

Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien datang ke fasilitas kesehatan, pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian informasi identitas pasien dan format ini biasanya diletakan pada halaman depan.

Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, setiap pencatatan harus dibubuhi nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan langsung.[7]

Apabila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis bisa dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan.

E.     Penyimpanan dan Pemusnahan Rekam Medis

Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya lima tahun dari tanggal pasien terakhir berobat, setelah lima tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan dalam jangka waktu 10 tahun dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut, penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

F.     Kerahasiaan Rekam Medis

Dalam Undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan perundang-undangan.

Dalam undang-undang Rumah Sakit pasal 38 bahwa setiap Rumah Sakit harus menyimpan rahasia kedokteran. Dan dalam pasal 57 undang-undang tentang kesehatan setiap orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan pribadinya yang telah dikemukakan kepada penyelenggara pelayanan kesehatan.

 

G.    Kepemilikan Rekam Medis

Dalam pasal 12 PERMENKES NO 269 tahun 2008  tentang rekam medis bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isinya adalah milik pasien. Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis.

H.    Aspek Hukum, Disiplin Dan Etik Rekam Medis

Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan[8], dan dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU praktik kedokteran, peraturan KKI, Kode Etik kedokteran Indonesia (KODEKI), dan Kode Etik kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI)[9].

Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia tentang tata cara penanganan kasus dugaan pelanggaran disiplin, ada 3 alternatif sanksi disiplin yaitu :

1.      Pemberian peringatan tertulis.

2.      Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.

3.      Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.

 BAB III

PEMBAHASAN

Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu.

Dengan berkembangnya ilmu kedokteran dimana pelayanan medis yang berbasis data sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan medis yang berkualitas terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanya adalah data klinis dari rekam medis. Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting dengan berkembangnya rekam medis elektronik, dimana setiap entry data secara langsung menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen informasi kesehatan.

            Karena belum tahunya manfaat rekam medis di pelayanan kesehatan terutama di rumaha sakit, sehingga tidak semua tindakan yang dilakukan di catat dan tidak di tanda tangani oleh petugas yang bersangkutan, bahkan menaruh rekam medis sembarangan sehingga orang yang tidak berkepentingan dapat melihatnya.

            Di negara kita sifat kerahasiaan itu tidak begitu dirasakan, sehingga jika seorang anggota keluarga jatuh sakit, maka hal ini merupakan sesuatu yang harus diketahui juga oleh keluarga besarnya. Maka yang datang mengunjungi si sakit pun akan berbondong-bondong. Lihat aja di rumah sakit dimana diantara keluraga pasien saling berbicara dang mengungkapkan penyakit pasien. Pembicaraan pun sering terjadi antar pasien yang saling menceritakan penyakitnya. Hanya mungkin terhadap penyakit menular kelamin kerahasiaan baru dipegang. Oleh karenanya sebagai akibat rekam medis masih kurang mendapatkan perhatian[10].

 Dalam  pasal 48 ayat  1 undang-undang praktik kedokteran bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran. Dan dalam pasal 38  UU No 44 tahun 2009 tentang rumah sakit bahwa setiap rumah sakit harus menyimpan rahasia kedokteran. Kewajiban menyimpan rahasia kdokteran juga dikenakan terhadap tenaga kesehatan, para perawat, mahasiswa kedokteran dan perawatan yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan[11].

Dalam pasal 5 PERMENKES NO 269 tahun 2008 tetang Rekam Medis bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis, rekam medis segera dibuat dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, dan setiap pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.

Dalam UU No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran terdapat beberapa ketentuan yang berhubungan dengan penyelengaraan rekam medis yaitu tentang Standar Pelayanan, Persetujuan Tindakan Kedokteran, Rekam medis, Rahasia Kedokteran dan Kendali mutu dan kendali biaya. Sebagian besar ketentuan hukum tersebut adalah ketentuan yang telah diterbitkan dalam bentuk peraturan perundang-undangan. Di bawah adalah ketentuan tersebut:

1.   Pasal 44 ayat (1) menyatakan bahwa “dokter dan dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran dan kedokteran gigi”.

2.   Pasal 45 ayat (5) menyatakan bahwa “setiap tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan”

3.    Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa “setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”.

4.   Pasal 46 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan”

5.   Penjelasan pasal 46 ayat (3) menyatakan bahwa : “yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tandatangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number)

6.   Pasal 47 ayat (2) menyatakan bahwa “rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan”.

7.   Pasal 49 ayat (2) menyatakan bahwa “dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis”, dengan penjelasan bahwa “yang dimaksud dengan audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis”.

8.   Pasal 79 menyatakan bahwa “Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000.00 (lima puluh juta rupiah) setiap dokter dan dokter gigi yang (b) dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 ayat (1)”

Dibawah ini saya ilustrasikan beberapa kasus yang menunjukan bagaiamana Rekam Medis digunakan dalam pembuktian kasus malpraktek[12] :

1.      Kasus Collin vs Westlake Community Hospital, 1974

Pada kasus ini pasien menggugat staf perawat di RS, yang menurutnya telah lalai dalam mengawasi kondisi dan sirkulasi peredaran darah pada kakinya selama dipasangi spalk kayu sehingga kakinya menjadi busuk dan harus diamputasi.Pengadilanmemeriksa Rekam Medis dan dalam catatan perawat tidak didapatkan adanya catatan perawatan selama 7 jam yang kritis, menunjukkan adanya unsur kclalaian perawat

2.      Kasus Wagner vs Kaiiser Foundation Hospital, 1979

Seorang pasien mengalami kerusakan otak setelah menjalani operasi mata. Hal ini diduga terjadi akibat kelalaian perawat dalam pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan selama pasien berada dalam ruang pulih sadar (recovery room ), sesaat setelah operasi selesai dilaksanakan. Dalam pembuktian di pengadilan didapatkan bahwa tidak didapatkan adanya catatan mengenai pengawasan tersebut pada kartu pencatatan yang sudah disediakan di recovery room. Dalam putusannya, Majelis Hakim menyalahkan petugas kesehatan tersebut karena menurutnya jika pengawasan jumlah dan kedalaman pemapasan dilakukan dengan baik, maka akan dapat segera diketahui komplikasi yang terjadi dan karenanya masih ada waktu untuk memberikan oksigen untuk mencegah kerusakan otak.

3.      Kasus Fatuck vs Hillside Hospital, 1975

Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri. Dalam pembuktian di pengadilan, pada Rekam Medis (yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence).

4.      Kasus lain Rekam Medis

Ketika seorang petugas kesehatan dituntut karena membuka rahasia kedokteran (isi Rekam Medis) kepada pihak ketiga tanpa izin pasien atau bahkan menolak memberitahukan isi rekam medis (yang merupakan milik pasien) ketika pasien menanyakannya. Seorang tenaga kesehatan dapat secara sengaja membuka rahasia pasien (isi Rekam Medis) dengan cara menyampaikannya secara langsung kepada orang lain. Akan tetapi ia dapat juga membukanya secara tidak sengaja, yaitu ketika ia membicarakan keadaan pasien dengan petugas kesehatan lain di depan umum atau jika ia menaruh Rekam Medis secara sembarangan sehingga orang yang tidak berkepentingan dapat melihatnya. Untuk tindakan membuka rahasia ini petugas kesehatan dapat dikenakan sanksi pidana, perdata maupun administrative. Secara pidana membuka rahasia kedokteran diancam pidana melanggar pasal 322 KUHP dengan ancaman hukuman selama-lamanya 9 bulan penjara. Secara perdata, pasien yang merasa dirugikan dapat meminta ganti rugi berdasarkan pasal 1365 jo 1367 KUH Perdata. Secara administratif, PP No.10 tahun 1966 menyatakan bahwa tenaga kesehatan yang membuka rahasia kedokteran dapat dikenakan sanksi admninistratif, meskipun pasien tidak menuntut dan telah memaafkannya

 
 

BAB IV

PENUTUP

A.    Kesimpulan

1.      Rekam medis mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab bagi tenaga kesehatan.

2.      Rekam medis mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar merencanakan pengobatan dan perawatan yang akan diberikan.

3.      Rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakan hukum serta bukti untuk menegakan keadilan.

4.      Rekam medis dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.

5.      Rekam medis mempunyai nilai penelitian karena mengandung data sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

6.      Rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena meyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis pelayanan medis terhadap pasien yang dapat dipelajari.

7.      Rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena merupakan sumber yang harus didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.

B.     Saran

1.      Bagi Tenaga Kesehatan : Buat rekam medis yang tepat, akurat, lengkap dan tepat waktu.

2.      Bagi Rumah Sakit : simpan rekam medis dan jaga kerahasiaannya.

 DAFTAR PUSTAKA

http://oencom.blogspot.com/2008/07/aspek-hukum-rekam-medis.html

J. Guwandi. 2007.Dokter, Pasien dan Hukum. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

PERMENKES No 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

Sharon Gondodiputro.2007. Rekam Medis Dan Sistem informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan   Primer. Bagian Kesehatan Masyarakat FK Unpad. Bandung.

Sjamsuhidayat  et al.2006. Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta

Undang-undang No 29/2004 tentang Praktik Kedokteran

Undang-undang No 36/2009 tentang Kesehatan

Undang-undang No 44/2009 tentang Rumah Sakit