contoh " Rekam medik "

PERSETUJUAN PELAYANAN PERSALINAN

(INFORMED CONSENT)

Pasien yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : ………...………………………………  Umur : …………… th

Alamat              : ………….……………………………………………………...

Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari pasien :

Nama               : …………………………………………  Umur : …………… th

Alamat             : …………………………………………………………………...

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan dengan PERSALINAN  dan segala resiko yang bisa terjadi, maka kami menyerahkan sepenuhnya dengan ikhlas untuk dilakukan persalinan dengan tindakan :

Suntik, Infus, Pelebaran jalan lahir, Rujuk Rumah Sakit, ………………….. dsb.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko tindakan medis yang akan diberikan. Bila dikemudian hari terjadi resiko yang berhubungan dengan tindakan tersebut maka kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Cilacap,…………………….2012

Pukul :………………….WIB

            Yang memberi penjelasan,

                            Bidan,                                                                                   pasien

NAMA BIDAN

                        NIP.xxxxxxxxx

Keluarga/Saksi

…………………….