Kamis, 15 Desember 2011

Ny “ A “ POST PARTUM HARI KE 5 DENGAN INFEKSI LUKA PERENIUM DI BPS ELIANA HANIFA PADANG BARU LUBUK BASUNG TANGGAL 20 APRIL 2009

I.PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Biodata
Nama istri : Ny “ A” nama suami : Tn “ B ”
Umur : 25 tahun umur : 27 tahun
Bangsa : Indonesia bangsa : Indonesia
Suku : Minang suku : Minang
Agama : Islam agama : Islam
Pendidikan : SMA pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT pekerjaan : wiraswata
Alamat rumah : Jln. Cendrawasi no 51 alamat rumah : Jln.Cendrawasi 2 no 51
Rt.3 Rw.6 Rt. 3 / Rw. 6
B. Data Subjektif
Pasien masuk pada tanggal / jam : 20 April 2009 / 09.00 WIB
Didata pada tangal / jam : 20 April 2009 / 09.10 WIB

1. Alasan masuk : Perawatan dan pemerikaan postpartum
2. Keluhan utama : Ibu datang ke bidan mengaku habis melahirkan 5 hari yang lalu secara normal anak ke-2,ibu mengeluh pada daerah kemaluannya terasa nyeri suhu badan terasa panas sejak 2 hari yang lalu.
3. Riwayat menstruasi
f. Haid pertama : 13 tahun
g. Siklus : 28 hari
h. Banyaknya : 2-3 kali ganti duk
i. Warnanya : Merah Tua
j. Lamanya : 6-7 hari
k. Sifat darah : Encer
l. Teratur/tidak : Teratur
m. Dismenorheo : Tidak
4. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
No Tanggal
lahir Usia
Kehamilan Jenis
persalinan Tempat
persalinan penolong komplikasi bayi nifas
ibu bayi JK BB/
TB keadaan lochea laktasi
1 11-06-2005 aterm Spontan BPS Bidan Tidak ada Tidak ada pr 3300gr/50cm baik lancar lancar
2 ini - - - - - - - - - - -

5. Riwayat pesalinan sekarang
IBU
a. Tempat persalinan : BPS
b. Jenis persalinan : Spontan
c. Lama persalinan
• Kala I : 1 jam
• Kala II : 30 menit
• Kala III : 10 menit
d. Persalinan ditolong oleh : Bidan
e. Komplikasi : Tidak ada
f. Plasenta
• Lenkap / tidak : Selaput dan kotiledon lengkap
• Berat : ± 500 gram
• Panjang tali pusat : ± 50 cm
• Kelaianan : Tidak ada
g. Perineum
• Luka : ada,laserasi derajat I
• Anastesi : tidak ada
h. Perdarahan
• Kala I : ± 50 cc
• Kala II : ± 25 cc
• Kala III : ± 150 cc
• Kala IV : ±100 cc
i. Tindakan lain : Tidak ada

BAYI
a. Lahir tanggal / jam : 14 April 2009,22.00 WIB
b. PB,BB, A/S : 3200 gram, 50 cm, 8/9
c. Cacat bawaan : Tidak ada
d. Masa gestasi : Aterm
e. Komplikasi : Tidak ada
f. Banyak air ketuban : ± 500 cc
g. Keadaan : Baik
6. Poal makan
a. Makanan dan minuman terakhir : Ada,tanggal 14 April 2009,jam 19.00
b. Jenis : 1 piring nasi + 1 potong lauk + ½ mangkok sayur + air putih
c. Masalah : Tidak ada
7. Pola eliminasi
a. BAK
• Frekuensi : ± 6 – 7 hari
• Warna : Kuning jernih
• Keluhan : Tidak ada
b. BAB
• Frekuensi : 1 kali/hari
• Warna : Kuning kecoklatan
• Keluhan : Tidak ada
8. Pola istirahat dan tidur terakhir tanggal 15 April 2009, jam 02.00 WIB selama ± 2 jam
9. Riwayat kesehatan :
a. Riwayyat penyakit yang pernah diderita
1. Jantung : Tidak pernah
2. Hipertensi : Tidak pernah
3. Ginjal : Tidak pernah
4. DM : Tidak pernah
5. Atsma : Tidak pernah
6. TBC : Tidak pernah
7. Epilepsi : Tidak pernah
b. Riwayat alergi
1. Jenis makanan : Tidak pernah
2. Jenis obat-obatan : Tidak pernah
c. Riwayat transfusi darah : Tidak pernah
d. Riwayat operasi yang pernah dialami : Tidak pernah
e. Riwayat pernah mengalami kelainan jiwa : Tidak pernah
10. Riwayat kesehatan keluarga
a. Jantung : Tidak pernah
b. Hipertensi : Tidak pernah
c. Ginjal : Tidak pernah
d. DM : Tidak pernah
e. Atsma : Tidak pernah
f. TBC : Tidak pernah
g. Epilepsi : Tidak pernah
11. Riwayat kontrasepsi : Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik selama 3 bulan selama 3 tahun
12. Keadaan soial
a. Perkawinan
• Status perkawinan : Syah
• Perkawinan ke : 1 ( partama )
• Kawin 1 tahun : 2005
• Setelah kawin berapa lama baru hamil : ± 2 bulan
b. Kehamilan
• Direncanakan : Iya
• Diterima : Iya
c. Status emosional : Stabil
d. Respon ibu terhadap dirinya : Baik
e. Respon ibu tehadap bayinya : Baik
f. Respon keluarga terhadap bayinya : Baik
g. Jumlah anggota keluarga : 3 orang
13. Keadaan ekonomi
• Penghasilan perbulan : Rp. 1.500.00,-
• Penghasilan perkapita : Rp. 500.000,-
14. Keadaan spiritual : Ibu ada melaksanakan shalat

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. KU : Gelisah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan sebelum hamil : 56 Kg
d. Berat badan sekarang : 65 Kg
e. Tinggi badan : 156 cm
2. tanda vital
a. Tekanan darah : 130/90 mmHg
b. Nadi : 84 ×/ menit
c. pernafasan : 24 ×/ menit
d. suhu : 38,50 ¬C
3. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1. Kepala
• Rambut : Hitam,bersih,tidak rontok,dan tidak berketombe
• Mata : Conjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik
• Muka : Tidak oedema, tidak ada cholosmagravidarum
• Mulut : Tidak ada stomatitis
• Gigi : Tidak ada caries

2. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid dan limfe
3. Dada
• Mamae : Simetris Ki/Ka,papilla mamae menonjol,aerola hiperpigmentasi
• Benjolan : Tidak ada
• Kelenjer montgomeri : Ada
• Rasa nyeri / masalah : Tidak ada
• Coluostrum : Sudah keluar
4. Abdomen
• Pembesaran : Sesuai involusi /insersi
• Palpasi : TFU Pertengahan antara perut dan symfisis
• Auskultasi : Tidak dilakukan
• Linea : Nigra
• Kelaianan : Tidak ada
5. Ekstremitas atas : Normal
6. Ekstremitas bawah : Normal
7. Genetalia
• Labia mayora / minora : Tidak ada kelainan
• Kelenjer bertholini : Tidak ada kelainan
• Pengeluaran lochea : Lochea sangvinolent

• Perineum
Utuh
 Robekan tingkat II
 Episiotomi
 Anestesi
 Jahitan dengan jelujur
 Di perineum terlihat basah, merah, luka jahitan tidak mongering dan
terdapat nyeri tekan
b. Perkusi
• Reflek patella kanan : ( + )
• Reflek patella kiri : ( + )
c. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah
HB : 11 gr
Golongan darah : B
2. Urine
Protein : Negatif ( - )

Tidak ada komentar :

Posting Komentar