3.1 Pengkajian
Dilakukan pada tanggal 26 Agustus 2006
3.1.1 Data Subyektif
Identítas:
Nama : Bayi Azrul
Lahir : Tgl 22 – 8 – 2006 Jam 02.30 St B
Jenis : Laki – laki
No.Reg : 751 / 05
Data orang tua
Nama Ibu : Ny. SS
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : RT
Nama Ayah : Tn. M
Agama : Islam
Pendídikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
3.1.2 Keluhan Utama
Kiriman dari dokter , Sp.A
Bayi dengan Ikterus umur 4 hari dan diare
3.1.3 Riwayat Antenatal
G I Po Periksa di RS Surabaya.
Sudah dapat TT 1 x robarantia, kalk dan tambah darah
3.1.4 Riwayat Penyakit
Diabetus Militus : tidak pemah
TBC : tídak pemah
Asma : tidak pemah
Kuning : tidak pernah
3.1.5 Pola Kebiasaan
Pola Nutrisi
Makan 3x sehari, porsi cukup lauk pauk ikan ayam, tahu tempe. Sayur sop, kadang sayur asem, bening bayam. Pagi, sebelum makan pagi minum susu, siang kacang hijau. Sore teh, lain dari itu air putih setelah makan.
Pola merokok tidak pernah, minum minuman keras tidak pernah. Minum jamu seminggu sekali.
3.1.6 Riwayai Natal
Umur kehamilan 37 minggu cara persalinan normal spontan B.
Anak lahir menangis keras
Pemeriksaan Umum
BB: 3500gr, Panjang 50 cm, Suhu 37oC, Nadi l00 x/m, RR 24 x/m
BAB mencret cair ada ampas.
- Inspeksi :
Kulit : kering mengisut
Wama : kuning turgor kurang elastis
Kepala : caput succedaneum tidak ada, cephalo haematum tidak ada
Muka : simetris.
Mata :
Seklera : kuning
Conjungtiva : merah
Telinga : otitis media tidak ada
Abdomen : kembung positif
Hepatomegali : tidak ada
Hernia umbilicalis : tidak ada
Genetalia externa :
Testis : sudah turun dalam scrotum
Anus :
Atresia Ani : tidak ada
Kaki / Tangan : simetris
Jari-jari : lengkap
- Hasil Laboratorium
Bilirubin Direk : 1,9
Bilirubin Indirek : 15,6
Dilakukan pada tanggal 26 Agustus 2006
3.1.1 Data Subyektif
Identítas:
Nama : Bayi Azrul
Lahir : Tgl 22 – 8 – 2006 Jam 02.30 St B
Jenis : Laki – laki
No.Reg : 751 / 05
Data orang tua
Nama Ibu : Ny. SS
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : RT
Nama Ayah : Tn. M
Agama : Islam
Pendídikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
3.1.2 Keluhan Utama
Kiriman dari dokter , Sp.A
Bayi dengan Ikterus umur 4 hari dan diare
3.1.3 Riwayat Antenatal
G I Po Periksa di RS Surabaya.
Sudah dapat TT 1 x robarantia, kalk dan tambah darah
3.1.4 Riwayat Penyakit
Diabetus Militus : tidak pemah
TBC : tídak pemah
Asma : tidak pemah
Kuning : tidak pernah
3.1.5 Pola Kebiasaan
Pola Nutrisi
Makan 3x sehari, porsi cukup lauk pauk ikan ayam, tahu tempe. Sayur sop, kadang sayur asem, bening bayam. Pagi, sebelum makan pagi minum susu, siang kacang hijau. Sore teh, lain dari itu air putih setelah makan.
Pola merokok tidak pernah, minum minuman keras tidak pernah. Minum jamu seminggu sekali.
3.1.6 Riwayai Natal
Umur kehamilan 37 minggu cara persalinan normal spontan B.
Anak lahir menangis keras
Pemeriksaan Umum
BB: 3500gr, Panjang 50 cm, Suhu 37oC, Nadi l00 x/m, RR 24 x/m
BAB mencret cair ada ampas.
- Inspeksi :
Kulit : kering mengisut
Wama : kuning turgor kurang elastis
Kepala : caput succedaneum tidak ada, cephalo haematum tidak ada
Muka : simetris.
Mata :
Seklera : kuning
Conjungtiva : merah
Telinga : otitis media tidak ada
Abdomen : kembung positif
Hepatomegali : tidak ada
Hernia umbilicalis : tidak ada
Genetalia externa :
Testis : sudah turun dalam scrotum
Anus :
Atresia Ani : tidak ada
Kaki / Tangan : simetris
Jari-jari : lengkap
- Hasil Laboratorium
Bilirubin Direk : 1,9
Bilirubin Indirek : 15,6
F : Terapi dokter :
- Foto terapi 24 jam
- Colestin 3 x 125 mg
cek darah urobilin – bilirubin
A : Icterus Neonatus hari ke 4 dengan diarhe
P : Jelaskan hasil Pemeriksaan bayi kepada orang tua
Berikan tindakan sesuai advis dokter:
Foto therapi 24 jam
Colestin 3 x 125 mg
Cek darah urobilin/bilirubin
Observasi: Suhu, nadi, RR, BAB, BAK
Anjurkan pada Ibu untuk memberi ASI dalam botol.
IMPLEMENTASI
TGL.26 – 08 -06
Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaan bayi
Jam 11.00
Memberikan tindakan foto therapi dengan posisi terlentang 6 jam 1 dengan mata ditutup pakai kacamata hitam dari kain dan di dipakaikan popok saja.
Jam 11.20
Memberikan obat puyer colestin 1 bks, 25 mg.
Memberikan ASI.
Jam 11.30
Mengukur:
Suhu 37° C, Nadi 100 x/mm, RR 28 x/mm
Fototerapi sementara di stop.
BAK lancar
BAB Mencret cair ada ampas
Jam 12.30
Mengontrol suhu 36° C. Fototerapi dimulai lagi posisi tetap terlentang.
Memberikan minum ASI + Pasi per speen
Jam 17.00
Merubah posisi fototerapi miring kanan dengan disandari botol berisi air dan dibungkus, di daerah punggung bayi BAB 2x mencret cair ada ampas.
Jam 18.00
Mengukur suhu 377 C fototheraphi di stop sementara. Extra minum dan compres dingin.
Jam 19.00
Mengukur suhu 372 C fototheraphi masih distop. Meminumkan obat puyer colestin 1 bks (125 mg).
Jam 20.00
Memberikan Asi + pasi perspeen
Mengukur suhu bayi 367C fototherapi dimulai lagi dengan posisi miring kanan
Jam 24.00, Merubah posisi tidur bayi miring kiri:
Miksi lancar
BAB mencret cair ada ampas
- Foto terapi 24 jam
- Colestin 3 x 125 mg
cek darah urobilin – bilirubin
A : Icterus Neonatus hari ke 4 dengan diarhe
P : Jelaskan hasil Pemeriksaan bayi kepada orang tua
Berikan tindakan sesuai advis dokter:
Foto therapi 24 jam
Colestin 3 x 125 mg
Cek darah urobilin/bilirubin
Observasi: Suhu, nadi, RR, BAB, BAK
Anjurkan pada Ibu untuk memberi ASI dalam botol.
IMPLEMENTASI
TGL.26 – 08 -06
Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaan bayi
Jam 11.00
Memberikan tindakan foto therapi dengan posisi terlentang 6 jam 1 dengan mata ditutup pakai kacamata hitam dari kain dan di dipakaikan popok saja.
Jam 11.20
Memberikan obat puyer colestin 1 bks, 25 mg.
Memberikan ASI.
Jam 11.30
Mengukur:
Suhu 37° C, Nadi 100 x/mm, RR 28 x/mm
Fototerapi sementara di stop.
BAK lancar
BAB Mencret cair ada ampas
Jam 12.30
Mengontrol suhu 36° C. Fototerapi dimulai lagi posisi tetap terlentang.
Memberikan minum ASI + Pasi per speen
Jam 17.00
Merubah posisi fototerapi miring kanan dengan disandari botol berisi air dan dibungkus, di daerah punggung bayi BAB 2x mencret cair ada ampas.
Jam 18.00
Mengukur suhu 377 C fototheraphi di stop sementara. Extra minum dan compres dingin.
Jam 19.00
Mengukur suhu 372 C fototheraphi masih distop. Meminumkan obat puyer colestin 1 bks (125 mg).
Jam 20.00
Memberikan Asi + pasi perspeen
Mengukur suhu bayi 367C fototherapi dimulai lagi dengan posisi miring kanan
Jam 24.00, Merubah posisi tidur bayi miring kiri:
Miksi lancar
BAB mencret cair ada ampas
2-6-2004
Jam 06.30
S : - Ibu mengatakan anak semalam mencret 2x cair campur ampas.
- Sering menangis
- Tidak panas
O : Suhu 363 oC, Nadi 92 x/mm. RR 24 x/mm
BAK lancar, BAB mencret 2x cair campur ampas
Inspeksi
Kulit Kuning berkurang, Tugor belum elastis dan tidak kering
Periksa Ulang Laborat Jam 08.00
Bilirubin Direk : 1,6
Bilirubin Indirek : 13,4
A : Ikterus Neonatus dan diarhe belum teratasi
P : - Jelaskan hasil laborat pada ibu
- Lanjutkan foto terapi sampai dengan 24 jam
- Observatif suhu, nadi, RR,BAB, BAK
- Tambahkan ASI dan PASI per speen
- Beri obat diarhe
- Jelaskan pada íbu bila sudah 24 jam cek urobilin dan bilirubin lagi.
IMPLEMENTASI
- Memberitahu pada ibu hasil laborat
Jam 06.30
- Posisi bayi ganti telungkup
Jam 07.00
- Minum obat mencret pada bayi: colestin 125 mg (1 bungkus)
- Mengambil darah untuk cek urobilin dan bilirobin
- Mengukur suhu 36°C nadi 92 x/mm RR 24 x/mm
- BAB mencret 2x campur ampas, BAK lancar
- Memberi minurn ASI + PASI per speen
- Menjelaskan hasil laborat
Urobilin : 1,6
Bilirubin : 13,4
2-6-2004
Jam 12.00
S : - Ibu mengatakaa bayi mencret Ixadaampas
- Tidak rewel
- Minum tidak muntah
0 : - Suhu 3670 C, Nadi 94 x/mm, RR : 26 x/mm
- BAK : Lancar BAB mencret 1x campur ampas
Inspeksi :
Kulit masih sedikit kuning, turgor belum elastis.
A : - Bayi Ikterus Neonatus dan diarhe belum teratasi seluruhnya.
P : - Rubah posisi bayi dengan terlentang.
- Beri minum ASI dan PASI perspeen
- Observatif: Suhu, nadi, RR dan BAB, BAK.
IMPLEMENTASI
Jam 12.00 - Merubah posisi bayi dengan tidur terlentang
Jam 12.15 - Memberi minum ASI + PASI perspeen
Jam 12.20 - Mengukur suhu 367 °C, Nadi 94 x/mm, RR 26x/mm BAK lancar, BAB mencret 1x campur ampas.
Tanggal 2-6-2004
Jam 18.00
S : Ibu mengatakan bayi sudah tidak mencret sudah tidak rewel
Minum ASI dan PASI tidak muntah.
0 : Suhu 3640 C, Nadi 96x/mm, RR 28 x/mm
BAK : Lancar BAB : belum
Inspeksi :
- Kulit tidak kelihatan kuning
- Turgor baik
- Diarhe berhenti
Jam 06.30
S : - Ibu mengatakan anak semalam mencret 2x cair campur ampas.
- Sering menangis
- Tidak panas
O : Suhu 363 oC, Nadi 92 x/mm. RR 24 x/mm
BAK lancar, BAB mencret 2x cair campur ampas
Inspeksi
Kulit Kuning berkurang, Tugor belum elastis dan tidak kering
Periksa Ulang Laborat Jam 08.00
Bilirubin Direk : 1,6
Bilirubin Indirek : 13,4
A : Ikterus Neonatus dan diarhe belum teratasi
P : - Jelaskan hasil laborat pada ibu
- Lanjutkan foto terapi sampai dengan 24 jam
- Observatif suhu, nadi, RR,BAB, BAK
- Tambahkan ASI dan PASI per speen
- Beri obat diarhe
- Jelaskan pada íbu bila sudah 24 jam cek urobilin dan bilirubin lagi.
IMPLEMENTASI
- Memberitahu pada ibu hasil laborat
Jam 06.30
- Posisi bayi ganti telungkup
Jam 07.00
- Minum obat mencret pada bayi: colestin 125 mg (1 bungkus)
- Mengambil darah untuk cek urobilin dan bilirobin
- Mengukur suhu 36°C nadi 92 x/mm RR 24 x/mm
- BAB mencret 2x campur ampas, BAK lancar
- Memberi minurn ASI + PASI per speen
- Menjelaskan hasil laborat
Urobilin : 1,6
Bilirubin : 13,4
2-6-2004
Jam 12.00
S : - Ibu mengatakaa bayi mencret Ixadaampas
- Tidak rewel
- Minum tidak muntah
0 : - Suhu 3670 C, Nadi 94 x/mm, RR : 26 x/mm
- BAK : Lancar BAB mencret 1x campur ampas
Inspeksi :
Kulit masih sedikit kuning, turgor belum elastis.
A : - Bayi Ikterus Neonatus dan diarhe belum teratasi seluruhnya.
P : - Rubah posisi bayi dengan terlentang.
- Beri minum ASI dan PASI perspeen
- Observatif: Suhu, nadi, RR dan BAB, BAK.
IMPLEMENTASI
Jam 12.00 - Merubah posisi bayi dengan tidur terlentang
Jam 12.15 - Memberi minum ASI + PASI perspeen
Jam 12.20 - Mengukur suhu 367 °C, Nadi 94 x/mm, RR 26x/mm BAK lancar, BAB mencret 1x campur ampas.
Tanggal 2-6-2004
Jam 18.00
S : Ibu mengatakan bayi sudah tidak mencret sudah tidak rewel
Minum ASI dan PASI tidak muntah.
0 : Suhu 3640 C, Nadi 96x/mm, RR 28 x/mm
BAK : Lancar BAB : belum
Inspeksi :
- Kulit tidak kelihatan kuning
- Turgor baik
- Diarhe berhenti
A : Bayi Ikterus Neonatanatus dan diarhe teratasi
P : - Tunggu dokter untuk advis selanjutnya sampai waktu visite
- Beri obat mencret colestín 125 mg
- Ganti posisi bayi miring kanan
- Observatif suhu, nadi, RR, BAK, BAB
- 6 jam lagi rubah posisi tídur bayi miring kiri
IMPLEMENTASI
Jam 18.00 : Merubah posisi tidur bayi miring kanan.
Jam 18.15 : Memberi minum obat colesten 125 mg pada bayi
Jam 18.20 : Mengukur suhu 364 0C, Nadi 96 x/mm, RR 28 x/mm
BAK lancar, BAB lembek
Jam 24.00 : Merubah posisi tidur bayi miring kiri
TGL. 27-08-06 Jam 06.00
S : - Ibu mengatakan bayi
- Minum banyak ASI + PASI perspeen
- Tidak muntah.
- Tidak rewel.
- Tidak mencret, berak 1x lembek
0 : - Suhu 368o C, nadi 94 x/mm, RR 28 x/mm
BAK : Lancar BAB : Lembek
P : - Tunggu dokter untuk advis selanjutnya sampai waktu visite
- Beri obat mencret colestín 125 mg
- Ganti posisi bayi miring kanan
- Observatif suhu, nadi, RR, BAK, BAB
- 6 jam lagi rubah posisi tídur bayi miring kiri
IMPLEMENTASI
Jam 18.00 : Merubah posisi tidur bayi miring kanan.
Jam 18.15 : Memberi minum obat colesten 125 mg pada bayi
Jam 18.20 : Mengukur suhu 364 0C, Nadi 96 x/mm, RR 28 x/mm
BAK lancar, BAB lembek
Jam 24.00 : Merubah posisi tidur bayi miring kiri
TGL. 27-08-06 Jam 06.00
S : - Ibu mengatakan bayi
- Minum banyak ASI + PASI perspeen
- Tidak muntah.
- Tidak rewel.
- Tidak mencret, berak 1x lembek
0 : - Suhu 368o C, nadi 94 x/mm, RR 28 x/mm
BAK : Lancar BAB : Lembek
Inspeksi
- Kulit tidak kuning
- Turgor baík
A : Bayi Ikterus Neonatus dan Diarhe teratasi
P : - Beri minum ASI + PASI perspeen
- Cek laborat ulang advís dokter
- Hasil laborat laporkan dokter waktu visite
IMPLEMENTASI
Jam 08.00 : - Dokter anak visite
- Melaporkan hasil laboratorium
- Urobilik : negatíf
- Billrobm : negatif
- Dokter mengijinkan pulang dan mengarjurkan bayi 3 hari lagí kontrol
Jam 08.30 : Memberi minum ASI + PASI perspeen
Jam 09.00 : Kacamata bayi dilepas, bayi dipakaikan baju popok dan digendong lalu pulang, setelah orang tua melunasi biaya opname, susu bayi dibawakan pulang.
Evaluasi : - Bayi kelihatan sehat tidak kunig diarhe berhenti segera bayi dibawa pulang.
- Bayi kembali kontrol 2 minggu lagi
- Kulit tidak kuning
- Turgor baík
A : Bayi Ikterus Neonatus dan Diarhe teratasi
P : - Beri minum ASI + PASI perspeen
- Cek laborat ulang advís dokter
- Hasil laborat laporkan dokter waktu visite
IMPLEMENTASI
Jam 08.00 : - Dokter anak visite
- Melaporkan hasil laboratorium
- Urobilik : negatíf
- Billrobm : negatif
- Dokter mengijinkan pulang dan mengarjurkan bayi 3 hari lagí kontrol
Jam 08.30 : Memberi minum ASI + PASI perspeen
Jam 09.00 : Kacamata bayi dilepas, bayi dipakaikan baju popok dan digendong lalu pulang, setelah orang tua melunasi biaya opname, susu bayi dibawakan pulang.
Evaluasi : - Bayi kelihatan sehat tidak kunig diarhe berhenti segera bayi dibawa pulang.
- Bayi kembali kontrol 2 minggu lagi
Tidak ada komentar :
Posting Komentar