BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
MRS : 03 April 2008 Jam : 04.00 WIB
Tanggal pengkajian : 03 April 2008 Jam : 10.00 WIB
No. register : 2777
Tempat : Ruang Neonatus RSD Mardi Waluyo Blitar
3.1.1 Data Subyektif
3.1.1.1 Biodata
Nama : By. Ny. “E”
Umur : 6 jam
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Anak ke : I
Biodata orang tua
Nama : Ny. “E” Nama suami : Tn. “H”
Umur : 34 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : - Penghasilan : -
Kawin ke : I Kawin ke : I
Lama kawin : 3 tahun Lama kawin : 3 tahun
Alamat : Jln. Kalimantan Gg. Buntu Blitar Alamat : Jln. Kalimantan Gg. Buntu Blitar
3.1.1.2 Keluhan utama
Ibu mengatakan bayinya menangis kuat, kulit kemerahan, bernapas tanpa menggunakan alat bantu, gerakan aktif dan pada kepala bayi bagian belakang terdapat benjolan yang teraba lunak.
3.1.1.3 Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan telah melahirkan anak ke 1 pada tanggal 03 April 2008 pada jam 04.00 WIB bayi lahir spontan, belakang kepala, tangis kuat, napas spontan, gerakan aktif, kulit kemerahan dengan jenis kelamin perempuan, ditolong bidan Ny. “S” dengan BBL : 3300 gram, PB : 50 cm, LD : 36 cm, MO : 39 cm, FO : 37 cm, SOB : 35 cm, A-S : 7 – 8 dan terdapat benjolan teraba lunak di belakang kepala.
3.1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS dan penyakit menurun seperti DM, jantung, asma dan tidak ada riwayat kembar.
3.1.1.5 Riwayat neonatal
a. Riwayat prenatal
Hamil ke : I
HPHT : 29 – 07 – 2007
HPL : 05 – 04 – 2008
UK : 39 minggu 5 hari
ANC
TM I : 3x di BPS Ny. “S”, dengan keluhan mual muntah.
TM II : 3x di BPS Ny. “S”, dengan tidak ada keluhan.
TM III : 4x di BPS Ny. “S”, dengan tidak ada keluhan.
Obat-obatan yang didapat :
TM I: B6 1x1 125 mg, Fe 1x1 500 mg, Vit. C 1x1 125 mg
TM II : Fe 1x1 500 mg, Kalk 1x1 125 mg, Vit. C 1x1 125 mg
TM III: Fe 1x1 500 mg, Kalk 1x1 125 mg, Vit. C 1x1 125 mg
Penyuluhan yang didapat :
TM I : Cukup istirahat, gizi seimbang, makan sedikit tapi sering dan kontrol 1 bulan atau bila ada keluhan
TM II : Senam hamil dan kontrol 1 bulan atau bila ada keluhan.
TM III : Perawatan payudara, beritahu tanda-tanda persalinan dan kontrol 1 minggu atau bila ada keluhan.
Imunisasi TT
TT CPW : 1x
Saat hamil 2x (UK 16 dan 20 minggu)
Gerakan janin dirasakan pada UK 16 minggu.
b. Riwayat natal
Bayi lahir pada kehamilan 40 minggu, merupakan kehamilan tunggal. Pada tanggal 02 April 2008 jam 12.00 WIB mengeluarkan lendir bercampur darah dan perutnya merasa kenceng-kenceng, kemudian ibu pergi ke bidan Ny. " S ". Dan jam 13.15 WIB DJJ Å 140 x / menit serta dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan Ny. " S " dengan hasil Æ 1 cm, ketuban Å, letkep, denominator UUK. Jam 17.15 WIB DJJ Å 136 x / menit serta dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan Ny. " S " dengan hasil Æ 4 cm, ketuban Å, letkep, denominator UUK. Kala I berjalan ± 15 jam, kemudian pada tanggal 03 April 2008 pukul 03.00 WIB bidan Ny. " S " merujuk pasien ke RSD Mardi Waluyo melalui UGD. Dan di ruang VK RSD Mardi Waluyo jam 03.15 WIB DJJ Å 136 x / menit serta dilakukan pemeriksaan dalam oleh Bidan Ny. " E " dengan hasil Æ 9 cm, ketuban Å, letkep, denominator UUK. Pukul 03.30 WIB terdapat tanda-tanda kala persalinan yaitu dorongan mengejan, tekanan anus, perineum menonjol dan vulva membuka, dan dipimpin persalinan. Saat kala II keadaan umum ibu lelah sehingga dilakukan inform konsen untuk dilakukan persalinan dengan vakum ekstraksi. Pukul 03.45 WIB dipimpin persalinan dengan vakum ekstraksi dan pukul 04.00 WIB bayi lahir dengan ekstraksi vakum, belakang kepala, warna ketuban jernih, ketika lahir langsung menangis keras, bernapas spontan A-S : 7 – 8, gerakan aktif, tidak ada kelainan, jenis kelamin perempuan, BB : 3300 gram, PB : 50 cm, MO : 39 cm, FO : 37 cm dan SOB : 35 cm. Terdapat caput Succedaneum.
c. Riwayat post natal
Setelah lahir segera dibersihkan, dikeringkan, dihangatkan dan langsung diberi ASI setelah 30 menit. Dilakukan reflek rooting, suckling dan swallowing, tali pusat tidak berdarah, bayi diberi salep mata tetracycline 1% 2,5 mg dan diinjeksi vitamin K 1 mg IM.
3.1.1.6 Riwayat imunisasi
HB uniject 5
BCG 5
Polio 5555
DPT 555
Hepatitis 5
Campak 5
3.1.1.7 Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola nutrisi
Reflek rooting, reflek suckling dan reflek swallowing aktif.
Mendapat ASI ± 50 cc disertai ASI SGM ± 30 cc tidak tumpah.
b. Pola aktivitas
Saat pengkajian: Bayi tidur, terbangun saat bayi menetek dan menangis bila BAB dan BAK.
c. Pola istirahat
Saat pengkajian: Bayi tidur ± selama 3 jam dan terjaga saat pengkajian.
d. Pola eliminasi
Saat pengkajian: BAK 3x bau khas, warna kuning jernih.
BAB 1x, berupa mekoneum, warna hitam kehijauan, konsistensi lunak, bau khas.
e. Pola personal hygiene
Saat pengkajian: Bayi belum dimandikan sampai 6 jam setelah persalinan hanya dibersihkan dari sisa ketuban tanpa membersihkan vernik kaseosa pada tubuh bayi, ganti popok dengan segera setiap kali basah, BAK dan BAB.
3.1.2 Data Obyektif
3.1.2.1 Keadaan umum : Baik
BBL : 3300 gram
PB : 50 cm
LD : 36 cm
MO : 39 cm
FO : 37 cm
SOB : 35 cm
LILA : 10 cm
A-S : 7 – 8 .
3.1.2.2 TTV
Nadi : 140x/ menit
RR : 40x/ menit
Suhu : 36,8oC
3.1.2.3 Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kepala : Rambut hitam lurus merata, UUB belum menutup dan UUK sudah menutup, bentuk simetris, terdapat caput succedaneum, bersih, tidak cepal hematoma.
Muka : Bersih, tidak ada oedem, tidak puacat, tidak icterus.
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih keruh, tidak ada sekret, terdapat bekas salep mata..
Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak oedem, tidak ada miliasis.
Telinga : Simetris, sedikit kotor, terdapat sedikit lanugo.
Bibir : Bentuk normal, warna merah muda, bersih, tidak ada labio schizis dan labio palato schizis.
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis.
Dada : Kedua putting susu simetris dan warna jaringan putting susu jelas ( kehitaman ), tidak ada benjolan, tidak ada tarikan intercosta.
Axilla : Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran limfe.
Abdomen : Tali pusat basah dan belum lepas, tali pusat bersih, tidak bau, tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat.
Punggung : Simetris, tidak ada spina bifida.
Genetalia : Labia mayora sudah menutup labia minora, tidak pseudomenorea, terdapat introitus vagina.
Anus : Tidak atresia ani.
Ekstremitas atas : Simetris, tidak ada kelainan gerak, jumlah jari lengkap, tidak oedem, pergerakan aktif.
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ada kelainan gerak, jumlah jari lengkap, tidak oedem, pergerakan aktif, tidak ada perdarahan pada paha kiri bekas injeksi vitamin K.
Integumen : Tidak ada tanda lahir, warna kemerahan, turgor baik, terdapat sedikit lanugo dan masih terdapat vernik kaseosa..
b. Palpasi
Kepala : Tidak ada oedem, tidak ada benjolan atau cekungan pada ubun-ubun tidak ada molase, tidak ada cepal hematoma dan terdapat caput succedaneum, teraba lunak melewati garis sutura.
Hidung : Tidak ada polip.
Mulut : Tidak ada sub mukosa yang terbelah, reflek rooting Å, reflek suckling Å, reflek swallowing Å.
Muka : Tidak oedem.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis, tonick neck reflek Å.
Dada : Tidak ada benjolan.
Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Abdomen : Tidak ada pembesaran hati (hepatomegali).
Punggung : Tidak ada benjolan spina bifida.
Ekstremitas atas : Graps reflek Å/Å.
Ekstremitas bawah : Babynski reflek Å/Å.
c. Auskultasi
Dada : Tidak ada terdengar ronchi dan wheezing, bunyi nafas normal atau bersih.
Abdomen : Terdengar bising usus 8x/menit.
d. Perkusi
Abdomen : Tidak meteorismus.
Reflek-reflek :
a. Reflek pelindung
Morro reflek : Å
Tonik neck reflek : Å
Grasp reflek : Å / Å
Reflek berkedip : Å / Å
b. Reflek makan
Rooting reflek : Å
Suckling reflek : Å
Swallowing reflek : Å
c. Reflek babynski : Å / Å
3.1.2.4 Pemerikasaan penunjang
Tidak ada
3.1.2.5 Terapi yang diberikan
- Ampicillin 125 mg im 2x / hari
- Vit. K 1 mg
- Salep mata 1 % 2,5 mg
3.2 Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Dx : By. Ny. “E” NCB Umur 6 Jam dengan caput succedaneum.
DS : Ibu mengatakan telah melahirkan anak ke I dengan normal, jenis kelamin perempuan pada tanggal 03 April 2008 jam 04.00 WIB dan mengatakan pada kepala bayinya teraba benjolan lunak.
DO : Keadaan umum cukup
TTV
Nadi : 140x/ menit
RR : 40x/menit
Suhu : 36,8oC
BB : 3300 gram
PB : 50 cm
LD : 36 cm
LK : MO : 39 cm
FO : 37 cm
SOB : 35 cm
LILA : 10 cm
A-S : 7-8
Bayi menangis kuat
Reflek makan
Reflek rooting Å
Reflek swallowing Å
Reflek suckling Å
Reflek pelindung
Reflek moro Å
Reflek graps Å / Å
Reflek babynski Å / Å
Reflek berkedip Å / Å
Tonick neck reflek Å
Warna kulit kemerahan
Jenis kelamin perempuan
Inspeksi
Kepala : Kepala terdapat benjolan
Palpasi
Kepala : Terdapat caput succedaneum, teraba benjolan lunak melewati garis sutura
3.3 Antisipasi Masalah Potensial
Tidak ada
3.4 Identifikasi Kebutuhan Segera
Tidak ada
3.5 Intervensi
Diagnosa : By. Ny. “E” NCB Umur 6Jam.
Masalah : Caput succedaneum
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 24 jam diharapkan keadaan umum bayi sehat.
Kriteria : TTV dalam batas normal
Suhu : 36,5 – 37,5oC
Nadi : 120 – 160x/menit
RR : 40 – 60x/menit
Kulit tubuh berwarna merah
Akral hangat
Kuku bayi tidak pucat
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Reflek rooting : Å
Reflek suckling : Å
Reflek swallowing : Å
Integumen : Warna kemerahan, turgor baik, terdapat sedikit lanugo dan masih terdapat vernik kaseosa..
Abdomen : Tali pusat basah dan belum lepas, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Benjolan caput succedaneum berkurang
Intervensi
1. Lakukan bina hubungan saling percaya pada ibu dan keluarga klien.
Rasional : Terjadi hubungan yang baik dan menciptakan kepercayaan klien terhadap tenaga kesehatan.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.
Rasional : Mencegah terjadi infeksi.
3. Ganti popok yang basah karena BAK dan BAB bayi dengan segera.
Rasional : Mencegah pelepasan panas secara evaporasi.
4. Letakkan bayi di bawah lampu pemanas 60 watt dengan jarak minimum 60 cm dari bayi.
Rasional : Menjadikan lingkungan yang hangat dan mencegah hilangnya panas tubuh.
5. Observasi TTV setiap 6 jam
Rasional : TTV sebagai parameter untuk mengetahui keadaan pasien apakah dalam keadaan baik atau tidak.
6. Pelihara peralatan individual dan bahan-bahan persediaan untuk setiap bayi.
Rasional : Membantu mencegah kontaminasi silang terhadap bayi melalui kontak langsung atau infeksi droplet.
7. Pantau petugas, orang tua dan pengunjung terhadap penyakit, batasi kontak dengan bayi secara tepat.
Rasional : Membantu mencegah penyebaran infeksi ke bayi baru lahir.
8. Ajarkan teknik pencucian tangan yang tepat sebelum memegang bayi kepada orang tua dan sibling dengan menggunakan sabun desinfektan dan membilasnya di bawah air mengalir.
Rasional : Mencuci tangan yang benar adalah faktor tunggal yang paling penting dalam melindungi bayi baru lahir dari infeksi. Penggunaan sabun desinfektan efektif dalam melawan baik organisme gram positif dan gram negatif.
9. Gambarkan pada orang tua rasional yang tepat dari tindakan-tindakan yang diambil untuk mencegah cedera.
Rasional : Mengurangi ansietas orang tua yang disebabkan kurangnya pemahaman.
10. Anjurkan ibu untuk segera menyusui 2 – 3 jam sekali atau sesering mungkin.
Rasional : Kebutuhan zat gizi yang diperlukan oleh bayi akan tercukupi dan dapat membantu mempercepat involusi uterus dan memberikan kesempatan untuk orang tua dan bayi baru lahir memulai pengenalan dan proses kedekatan.
11. Instruksikan orang tua berkenaan dengan posisi bayi baru lahir setelah pemberian makan. Perhatikan reflek gag bayi.
Rasional : Kelemahan reflek gag membuat bayi baru lahir cenderung untuk aspirasi. Memberi posisi bayi baru lahir pada abdomen atau miring dengan gulungan handuk di punggung memungkinkan drainase eksternal mukus atau muntahan, menurunkan resiko aspirasi. Bila bayi ditempatkan pada keranjang, kepala harus dinaikkan 30-45 o.
12. Ajarkan ibu tentang perawatan tali pusat dengan benar.
Rasional : Dengan perawatan tali pusat yang benar dapat mencegah terjadinya infeksi.
13. Diskusikan perilaku bayi baru lahir setelah periode pertama dan selama periode reaktivitas kedua..
Rasional : Meningkatkan pemahaman tentang perilaku bayi.
3.6 Implementasi
Tanggal : 03 April 2008 Jam : 10.15 WIB
Diagnosa : By. Ny. “E” NCB Umur 6Jam dengan caput succedaneum.
Implementasi
1. Jam 10.15 WIB
Melakukan bina hubungan saling percaya pada ibu dan keluarga klien.
2. Jam 10.17 WIB
Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.
3. Jam 10.18 WIB
engganti popok yang basah karena BAK dan BAB bayi dengan segera.
4. Jam 10.20 WIB
Meletakkan bayi di bawah lampu pemanas 60 watt dengan jarak minimum 60 cm dari bayi.
5. Jam 11.00
Mengobservasi TTV setiap 6 jam
Hasil : Suhu : 36,8oC
Nadi : 140 x / menit
RR : 40 x / menit
6. Jam 11.15 WIB
Memelihara peralatan individual dan bahan-bahan persediaan untuk setiap bayi.
7. Jam 15.00 WIB
Memantau petugas, orang tua dan pengunjung terhadap penyakit, batasi kontak dengan bayi secara tepat.
8. Jam 15.02 WIB
Mengajarkan teknik pencucian tangan yang tepat sebelum memegang bayi kepada orang tua dan sibling dengan menggunakan sabun desinfektan dan membilasnya di bawah air mengalir.
9. Jam 16.00 WIB
Menggambarkan pada orang tua rasional yang tepat dari tindakan-tindakan yang diambil untuk mencegah cedera yaitu dengan tidak sering-sering mengangkat tubuh bayi dan memposisikan tidur bayi pada kepala yang tidak terdapat benjolan dan memberitahu orang tua bahwa benjolan pada kepala bayinya tidak perlu pengobatan. Jangan terlalu sering menyentuh benjolan pada bayi.
10. Jam 16.15 WIB
Menganjurkan ibu untuk segera menyusui 2 – 3 jam sekali atau sesering mungkin.
11. Jam 16. 20 WIB
Menginstruksikan orang tua berkenaan dengan posisi bayi baru lahir setelah pemberian makan. Perhatikan reflek gag bayi.
12. Jam 05.00 WIB ( tanggal 04 April 2008 )
Mengajarkan ibu tentang perawatan tali pusat dengan benar yaitu tidak membubuhkan apapun pada tali pusat dan tidak menutupnya dengan kassa.
13. Jam 10.15 WIB
Mendiskusikan perilaku bayi baru lahir setelah periode pertama dan selama periode reaktivitas kedua. Yaitu setelah periode reaktivitas pertama, bayi biasanya jatuh tertidur lelap, diikuti dengan periode kedua reaktivitas, yang meliputi terbangun, regurgitasi mukus, gag dan sering mengeluarkan feses mekonium pertama.
3.7 Evaluasi
Tanggal : 04 April 2008 Jam : 10.15 WIB
Diagnosa : By. Ny. “E” NCB Umur 2 hari dengan caput succedaneum.
S : Ibu mengatakan benjolan lunak di kepala bayinya terlihat lebih kecil dari hari sebelumnya.
O : Keadaan umum baik
BB : 3.350 gr
TTV : Suhu : 36,7oC
Nadi : 140 x / mnt
RR : 40 x / mnt
Antropometri
MO : 38 cm
SOB : 35 cm
FO : 36 cm
Injeksi HB uniject dipaha kiri
Tangis kuat
Reflek rooting : Å
Reflek suckling : Å
Reflek swallowing : Å
Inspeksi
Kepala : Benjolan caput succedaneum berkurang
Palpasi
Kepala : Teraba benjolan caput succedaneum mengecil dengan hasil pengukuran 10 cm.
Integumen : Warna kulit kemerahan
Abdomen : Tali pusat basah dan belum lepas, tidak bau, tidak ada tanda-tanda infeksi.
A : By. Ny. “E” NCB Umur 2 hari dengan caput succedaneum. Tujuan tercapai sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan :
1) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.
2) Ganti popok yang basah karena BAK dan BAB bayi dengan segera.
3) Letakkan bayi di bawah lampu pemanas 60 watt dengan jarak minimum 60 cm dari bayi.
4) Observasi TTV setiap 6 jam
5) Anjurkan ibu untuk segera menyusui 2 – 3 jam sekali atau sesering mungkin.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 05 April 2008 Jam : 10.15 WIB
Diagnosa : By. Ny. “E” NCB Umur 3 hari dengan caput succedaneum.
S : Ibu mengatakan benjolan lunak di kepala bayinya terlihat semakin lebih kecil dari hari sebelumnya.
O : Keadaan umum baik
BB : 3.400 gr
TTV : Suhu : 36,7oC
Nadi : 140 x / mnt
RR : 40 x / mnt
Antropometri
MO : 37 cm
SOB : 34 cm
FO : 35 cm
Tangis kuat
Reflek rooting : Å
Reflek suckling : Å
Reflek swallowing : Å
Inspeksi
Kepala : Benjolan caput succedaneum semakin berkurang dan mulai tidak terlihat.
Palpasi
Kepala : Teraba benjolan caput succedaneum lebih mengecil dari hari sebelumnya. Dengan hasil pengukuran 8 cm.
Integumen : Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda lahir, turgor baik.
Abdomen : Tali pusat kering dan belum lepas, tidak bau, tidak ada tanda-tanda infeksi.
A : By. Ny. “E” NCB Umur 3 hari dengan caput succedaneum. Tujuan tercapai.
P : Intervensi dilanjutkan di rumah. Pasien pulang :
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kepada bayi.
2. Ganti popok yang basah karena BAK dan BAB bayi dengan segera.
3. Letakkan bayi di bawah lampu pemanas 60 watt dengan jarak minimum 60 cm dari bayi.
HE :
1. Anjurkan ibu untuk kontrol 1 mg lagi
2. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI selama 6 bulan tanpa makanan pendamping ( ASI eksklusif ).
3. Segera bawa bayi ke tenaga kesehatan bila :
a. Pernafasan sulit atau lebih dari 60x/ menit.
b. Kehangatan terlalu panas (>38oC atau terlalu dingin <>
c. Warna kuning (terutama 24 jam pertama) biru atau pucat, memar.
d. Pemberian makanan hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah.
e. Tali pusat merah, bengkak, keluar nanah dan bau busuk.
f. Tidak BAB dan BAK dalam 24 jam, tinja lembek, sering, hijau tua, ada lendir atau darah pada tinja.
g. Aktivitas menggigil atau tangis tidak biasa , lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang, kejang halus, tidak bisa tenang dan menangis terus-menerus.
h. bayi tidak mau minum, terlihat kekuningan, tali pusat berbau dan badan panas.
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
MRS : 03 April 2008 Jam : 04.00 WIB
Tanggal pengkajian : 03 April 2008 Jam : 10.00 WIB
No. register : 2777
Tempat : Ruang Neonatus RSD Mardi Waluyo Blitar
3.1.1 Data Subyektif
3.1.1.1 Biodata
Nama : By. Ny. “E”
Umur : 6 jam
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Anak ke : I
Biodata orang tua
Nama : Ny. “E” Nama suami : Tn. “H”
Umur : 34 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : - Penghasilan : -
Kawin ke : I Kawin ke : I
Lama kawin : 3 tahun Lama kawin : 3 tahun
Alamat : Jln. Kalimantan Gg. Buntu Blitar Alamat : Jln. Kalimantan Gg. Buntu Blitar
3.1.1.2 Keluhan utama
Ibu mengatakan bayinya menangis kuat, kulit kemerahan, bernapas tanpa menggunakan alat bantu, gerakan aktif dan pada kepala bayi bagian belakang terdapat benjolan yang teraba lunak.
3.1.1.3 Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan telah melahirkan anak ke 1 pada tanggal 03 April 2008 pada jam 04.00 WIB bayi lahir spontan, belakang kepala, tangis kuat, napas spontan, gerakan aktif, kulit kemerahan dengan jenis kelamin perempuan, ditolong bidan Ny. “S” dengan BBL : 3300 gram, PB : 50 cm, LD : 36 cm, MO : 39 cm, FO : 37 cm, SOB : 35 cm, A-S : 7 – 8 dan terdapat benjolan teraba lunak di belakang kepala.
3.1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS dan penyakit menurun seperti DM, jantung, asma dan tidak ada riwayat kembar.
3.1.1.5 Riwayat neonatal
a. Riwayat prenatal
Hamil ke : I
HPHT : 29 – 07 – 2007
HPL : 05 – 04 – 2008
UK : 39 minggu 5 hari
ANC
TM I : 3x di BPS Ny. “S”, dengan keluhan mual muntah.
TM II : 3x di BPS Ny. “S”, dengan tidak ada keluhan.
TM III : 4x di BPS Ny. “S”, dengan tidak ada keluhan.
Obat-obatan yang didapat :
TM I: B6 1x1 125 mg, Fe 1x1 500 mg, Vit. C 1x1 125 mg
TM II : Fe 1x1 500 mg, Kalk 1x1 125 mg, Vit. C 1x1 125 mg
TM III: Fe 1x1 500 mg, Kalk 1x1 125 mg, Vit. C 1x1 125 mg
Penyuluhan yang didapat :
TM I : Cukup istirahat, gizi seimbang, makan sedikit tapi sering dan kontrol 1 bulan atau bila ada keluhan
TM II : Senam hamil dan kontrol 1 bulan atau bila ada keluhan.
TM III : Perawatan payudara, beritahu tanda-tanda persalinan dan kontrol 1 minggu atau bila ada keluhan.
Imunisasi TT
TT CPW : 1x
Saat hamil 2x (UK 16 dan 20 minggu)
Gerakan janin dirasakan pada UK 16 minggu.
b. Riwayat natal
Bayi lahir pada kehamilan 40 minggu, merupakan kehamilan tunggal. Pada tanggal 02 April 2008 jam 12.00 WIB mengeluarkan lendir bercampur darah dan perutnya merasa kenceng-kenceng, kemudian ibu pergi ke bidan Ny. " S ". Dan jam 13.15 WIB DJJ Å 140 x / menit serta dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan Ny. " S " dengan hasil Æ 1 cm, ketuban Å, letkep, denominator UUK. Jam 17.15 WIB DJJ Å 136 x / menit serta dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan Ny. " S " dengan hasil Æ 4 cm, ketuban Å, letkep, denominator UUK. Kala I berjalan ± 15 jam, kemudian pada tanggal 03 April 2008 pukul 03.00 WIB bidan Ny. " S " merujuk pasien ke RSD Mardi Waluyo melalui UGD. Dan di ruang VK RSD Mardi Waluyo jam 03.15 WIB DJJ Å 136 x / menit serta dilakukan pemeriksaan dalam oleh Bidan Ny. " E " dengan hasil Æ 9 cm, ketuban Å, letkep, denominator UUK. Pukul 03.30 WIB terdapat tanda-tanda kala persalinan yaitu dorongan mengejan, tekanan anus, perineum menonjol dan vulva membuka, dan dipimpin persalinan. Saat kala II keadaan umum ibu lelah sehingga dilakukan inform konsen untuk dilakukan persalinan dengan vakum ekstraksi. Pukul 03.45 WIB dipimpin persalinan dengan vakum ekstraksi dan pukul 04.00 WIB bayi lahir dengan ekstraksi vakum, belakang kepala, warna ketuban jernih, ketika lahir langsung menangis keras, bernapas spontan A-S : 7 – 8, gerakan aktif, tidak ada kelainan, jenis kelamin perempuan, BB : 3300 gram, PB : 50 cm, MO : 39 cm, FO : 37 cm dan SOB : 35 cm. Terdapat caput Succedaneum.
c. Riwayat post natal
Setelah lahir segera dibersihkan, dikeringkan, dihangatkan dan langsung diberi ASI setelah 30 menit. Dilakukan reflek rooting, suckling dan swallowing, tali pusat tidak berdarah, bayi diberi salep mata tetracycline 1% 2,5 mg dan diinjeksi vitamin K 1 mg IM.
3.1.1.6 Riwayat imunisasi
HB uniject 5
BCG 5
Polio 5555
DPT 555
Hepatitis 5
Campak 5
3.1.1.7 Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola nutrisi
Reflek rooting, reflek suckling dan reflek swallowing aktif.
Mendapat ASI ± 50 cc disertai ASI SGM ± 30 cc tidak tumpah.
b. Pola aktivitas
Saat pengkajian: Bayi tidur, terbangun saat bayi menetek dan menangis bila BAB dan BAK.
c. Pola istirahat
Saat pengkajian: Bayi tidur ± selama 3 jam dan terjaga saat pengkajian.
d. Pola eliminasi
Saat pengkajian: BAK 3x bau khas, warna kuning jernih.
BAB 1x, berupa mekoneum, warna hitam kehijauan, konsistensi lunak, bau khas.
e. Pola personal hygiene
Saat pengkajian: Bayi belum dimandikan sampai 6 jam setelah persalinan hanya dibersihkan dari sisa ketuban tanpa membersihkan vernik kaseosa pada tubuh bayi, ganti popok dengan segera setiap kali basah, BAK dan BAB.
3.1.2 Data Obyektif
3.1.2.1 Keadaan umum : Baik
BBL : 3300 gram
PB : 50 cm
LD : 36 cm
MO : 39 cm
FO : 37 cm
SOB : 35 cm
LILA : 10 cm
A-S : 7 – 8 .
3.1.2.2 TTV
Nadi : 140x/ menit
RR : 40x/ menit
Suhu : 36,8oC
3.1.2.3 Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kepala : Rambut hitam lurus merata, UUB belum menutup dan UUK sudah menutup, bentuk simetris, terdapat caput succedaneum, bersih, tidak cepal hematoma.
Muka : Bersih, tidak ada oedem, tidak puacat, tidak icterus.
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih keruh, tidak ada sekret, terdapat bekas salep mata..
Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak oedem, tidak ada miliasis.
Telinga : Simetris, sedikit kotor, terdapat sedikit lanugo.
Bibir : Bentuk normal, warna merah muda, bersih, tidak ada labio schizis dan labio palato schizis.
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis.
Dada : Kedua putting susu simetris dan warna jaringan putting susu jelas ( kehitaman ), tidak ada benjolan, tidak ada tarikan intercosta.
Axilla : Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran limfe.
Abdomen : Tali pusat basah dan belum lepas, tali pusat bersih, tidak bau, tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat.
Punggung : Simetris, tidak ada spina bifida.
Genetalia : Labia mayora sudah menutup labia minora, tidak pseudomenorea, terdapat introitus vagina.
Anus : Tidak atresia ani.
Ekstremitas atas : Simetris, tidak ada kelainan gerak, jumlah jari lengkap, tidak oedem, pergerakan aktif.
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ada kelainan gerak, jumlah jari lengkap, tidak oedem, pergerakan aktif, tidak ada perdarahan pada paha kiri bekas injeksi vitamin K.
Integumen : Tidak ada tanda lahir, warna kemerahan, turgor baik, terdapat sedikit lanugo dan masih terdapat vernik kaseosa..
b. Palpasi
Kepala : Tidak ada oedem, tidak ada benjolan atau cekungan pada ubun-ubun tidak ada molase, tidak ada cepal hematoma dan terdapat caput succedaneum, teraba lunak melewati garis sutura.
Hidung : Tidak ada polip.
Mulut : Tidak ada sub mukosa yang terbelah, reflek rooting Å, reflek suckling Å, reflek swallowing Å.
Muka : Tidak oedem.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis, tonick neck reflek Å.
Dada : Tidak ada benjolan.
Axilla : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Abdomen : Tidak ada pembesaran hati (hepatomegali).
Punggung : Tidak ada benjolan spina bifida.
Ekstremitas atas : Graps reflek Å/Å.
Ekstremitas bawah : Babynski reflek Å/Å.
c. Auskultasi
Dada : Tidak ada terdengar ronchi dan wheezing, bunyi nafas normal atau bersih.
Abdomen : Terdengar bising usus 8x/menit.
d. Perkusi
Abdomen : Tidak meteorismus.
Reflek-reflek :
a. Reflek pelindung
Morro reflek : Å
Tonik neck reflek : Å
Grasp reflek : Å / Å
Reflek berkedip : Å / Å
b. Reflek makan
Rooting reflek : Å
Suckling reflek : Å
Swallowing reflek : Å
c. Reflek babynski : Å / Å
3.1.2.4 Pemerikasaan penunjang
Tidak ada
3.1.2.5 Terapi yang diberikan
- Ampicillin 125 mg im 2x / hari
- Vit. K 1 mg
- Salep mata 1 % 2,5 mg
3.2 Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
Dx : By. Ny. “E” NCB Umur 6 Jam dengan caput succedaneum.
DS : Ibu mengatakan telah melahirkan anak ke I dengan normal, jenis kelamin perempuan pada tanggal 03 April 2008 jam 04.00 WIB dan mengatakan pada kepala bayinya teraba benjolan lunak.
DO : Keadaan umum cukup
TTV
Nadi : 140x/ menit
RR : 40x/menit
Suhu : 36,8oC
BB : 3300 gram
PB : 50 cm
LD : 36 cm
LK : MO : 39 cm
FO : 37 cm
SOB : 35 cm
LILA : 10 cm
A-S : 7-8
Bayi menangis kuat
Reflek makan
Reflek rooting Å
Reflek swallowing Å
Reflek suckling Å
Reflek pelindung
Reflek moro Å
Reflek graps Å / Å
Reflek babynski Å / Å
Reflek berkedip Å / Å
Tonick neck reflek Å
Warna kulit kemerahan
Jenis kelamin perempuan
Inspeksi
Kepala : Kepala terdapat benjolan
Palpasi
Kepala : Terdapat caput succedaneum, teraba benjolan lunak melewati garis sutura
3.3 Antisipasi Masalah Potensial
Tidak ada
3.4 Identifikasi Kebutuhan Segera
Tidak ada
3.5 Intervensi
Diagnosa : By. Ny. “E” NCB Umur 6Jam.
Masalah : Caput succedaneum
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 1 x 24 jam diharapkan keadaan umum bayi sehat.
Kriteria : TTV dalam batas normal
Suhu : 36,5 – 37,5oC
Nadi : 120 – 160x/menit
RR : 40 – 60x/menit
Kulit tubuh berwarna merah
Akral hangat
Kuku bayi tidak pucat
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Reflek rooting : Å
Reflek suckling : Å
Reflek swallowing : Å
Integumen : Warna kemerahan, turgor baik, terdapat sedikit lanugo dan masih terdapat vernik kaseosa..
Abdomen : Tali pusat basah dan belum lepas, tidak ada tanda-tanda infeksi.
Benjolan caput succedaneum berkurang
Intervensi
1. Lakukan bina hubungan saling percaya pada ibu dan keluarga klien.
Rasional : Terjadi hubungan yang baik dan menciptakan kepercayaan klien terhadap tenaga kesehatan.
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.
Rasional : Mencegah terjadi infeksi.
3. Ganti popok yang basah karena BAK dan BAB bayi dengan segera.
Rasional : Mencegah pelepasan panas secara evaporasi.
4. Letakkan bayi di bawah lampu pemanas 60 watt dengan jarak minimum 60 cm dari bayi.
Rasional : Menjadikan lingkungan yang hangat dan mencegah hilangnya panas tubuh.
5. Observasi TTV setiap 6 jam
Rasional : TTV sebagai parameter untuk mengetahui keadaan pasien apakah dalam keadaan baik atau tidak.
6. Pelihara peralatan individual dan bahan-bahan persediaan untuk setiap bayi.
Rasional : Membantu mencegah kontaminasi silang terhadap bayi melalui kontak langsung atau infeksi droplet.
7. Pantau petugas, orang tua dan pengunjung terhadap penyakit, batasi kontak dengan bayi secara tepat.
Rasional : Membantu mencegah penyebaran infeksi ke bayi baru lahir.
8. Ajarkan teknik pencucian tangan yang tepat sebelum memegang bayi kepada orang tua dan sibling dengan menggunakan sabun desinfektan dan membilasnya di bawah air mengalir.
Rasional : Mencuci tangan yang benar adalah faktor tunggal yang paling penting dalam melindungi bayi baru lahir dari infeksi. Penggunaan sabun desinfektan efektif dalam melawan baik organisme gram positif dan gram negatif.
9. Gambarkan pada orang tua rasional yang tepat dari tindakan-tindakan yang diambil untuk mencegah cedera.
Rasional : Mengurangi ansietas orang tua yang disebabkan kurangnya pemahaman.
10. Anjurkan ibu untuk segera menyusui 2 – 3 jam sekali atau sesering mungkin.
Rasional : Kebutuhan zat gizi yang diperlukan oleh bayi akan tercukupi dan dapat membantu mempercepat involusi uterus dan memberikan kesempatan untuk orang tua dan bayi baru lahir memulai pengenalan dan proses kedekatan.
11. Instruksikan orang tua berkenaan dengan posisi bayi baru lahir setelah pemberian makan. Perhatikan reflek gag bayi.
Rasional : Kelemahan reflek gag membuat bayi baru lahir cenderung untuk aspirasi. Memberi posisi bayi baru lahir pada abdomen atau miring dengan gulungan handuk di punggung memungkinkan drainase eksternal mukus atau muntahan, menurunkan resiko aspirasi. Bila bayi ditempatkan pada keranjang, kepala harus dinaikkan 30-45 o.
12. Ajarkan ibu tentang perawatan tali pusat dengan benar.
Rasional : Dengan perawatan tali pusat yang benar dapat mencegah terjadinya infeksi.
13. Diskusikan perilaku bayi baru lahir setelah periode pertama dan selama periode reaktivitas kedua..
Rasional : Meningkatkan pemahaman tentang perilaku bayi.
3.6 Implementasi
Tanggal : 03 April 2008 Jam : 10.15 WIB
Diagnosa : By. Ny. “E” NCB Umur 6Jam dengan caput succedaneum.
Implementasi
1. Jam 10.15 WIB
Melakukan bina hubungan saling percaya pada ibu dan keluarga klien.
2. Jam 10.17 WIB
Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.
3. Jam 10.18 WIB
engganti popok yang basah karena BAK dan BAB bayi dengan segera.
4. Jam 10.20 WIB
Meletakkan bayi di bawah lampu pemanas 60 watt dengan jarak minimum 60 cm dari bayi.
5. Jam 11.00
Mengobservasi TTV setiap 6 jam
Hasil : Suhu : 36,8oC
Nadi : 140 x / menit
RR : 40 x / menit
6. Jam 11.15 WIB
Memelihara peralatan individual dan bahan-bahan persediaan untuk setiap bayi.
7. Jam 15.00 WIB
Memantau petugas, orang tua dan pengunjung terhadap penyakit, batasi kontak dengan bayi secara tepat.
8. Jam 15.02 WIB
Mengajarkan teknik pencucian tangan yang tepat sebelum memegang bayi kepada orang tua dan sibling dengan menggunakan sabun desinfektan dan membilasnya di bawah air mengalir.
9. Jam 16.00 WIB
Menggambarkan pada orang tua rasional yang tepat dari tindakan-tindakan yang diambil untuk mencegah cedera yaitu dengan tidak sering-sering mengangkat tubuh bayi dan memposisikan tidur bayi pada kepala yang tidak terdapat benjolan dan memberitahu orang tua bahwa benjolan pada kepala bayinya tidak perlu pengobatan. Jangan terlalu sering menyentuh benjolan pada bayi.
10. Jam 16.15 WIB
Menganjurkan ibu untuk segera menyusui 2 – 3 jam sekali atau sesering mungkin.
11. Jam 16. 20 WIB
Menginstruksikan orang tua berkenaan dengan posisi bayi baru lahir setelah pemberian makan. Perhatikan reflek gag bayi.
12. Jam 05.00 WIB ( tanggal 04 April 2008 )
Mengajarkan ibu tentang perawatan tali pusat dengan benar yaitu tidak membubuhkan apapun pada tali pusat dan tidak menutupnya dengan kassa.
13. Jam 10.15 WIB
Mendiskusikan perilaku bayi baru lahir setelah periode pertama dan selama periode reaktivitas kedua. Yaitu setelah periode reaktivitas pertama, bayi biasanya jatuh tertidur lelap, diikuti dengan periode kedua reaktivitas, yang meliputi terbangun, regurgitasi mukus, gag dan sering mengeluarkan feses mekonium pertama.
3.7 Evaluasi
Tanggal : 04 April 2008 Jam : 10.15 WIB
Diagnosa : By. Ny. “E” NCB Umur 2 hari dengan caput succedaneum.
S : Ibu mengatakan benjolan lunak di kepala bayinya terlihat lebih kecil dari hari sebelumnya.
O : Keadaan umum baik
BB : 3.350 gr
TTV : Suhu : 36,7oC
Nadi : 140 x / mnt
RR : 40 x / mnt
Antropometri
MO : 38 cm
SOB : 35 cm
FO : 36 cm
Injeksi HB uniject dipaha kiri
Tangis kuat
Reflek rooting : Å
Reflek suckling : Å
Reflek swallowing : Å
Inspeksi
Kepala : Benjolan caput succedaneum berkurang
Palpasi
Kepala : Teraba benjolan caput succedaneum mengecil dengan hasil pengukuran 10 cm.
Integumen : Warna kulit kemerahan
Abdomen : Tali pusat basah dan belum lepas, tidak bau, tidak ada tanda-tanda infeksi.
A : By. Ny. “E” NCB Umur 2 hari dengan caput succedaneum. Tujuan tercapai sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan :
1) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.
2) Ganti popok yang basah karena BAK dan BAB bayi dengan segera.
3) Letakkan bayi di bawah lampu pemanas 60 watt dengan jarak minimum 60 cm dari bayi.
4) Observasi TTV setiap 6 jam
5) Anjurkan ibu untuk segera menyusui 2 – 3 jam sekali atau sesering mungkin.
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 05 April 2008 Jam : 10.15 WIB
Diagnosa : By. Ny. “E” NCB Umur 3 hari dengan caput succedaneum.
S : Ibu mengatakan benjolan lunak di kepala bayinya terlihat semakin lebih kecil dari hari sebelumnya.
O : Keadaan umum baik
BB : 3.400 gr
TTV : Suhu : 36,7oC
Nadi : 140 x / mnt
RR : 40 x / mnt
Antropometri
MO : 37 cm
SOB : 34 cm
FO : 35 cm
Tangis kuat
Reflek rooting : Å
Reflek suckling : Å
Reflek swallowing : Å
Inspeksi
Kepala : Benjolan caput succedaneum semakin berkurang dan mulai tidak terlihat.
Palpasi
Kepala : Teraba benjolan caput succedaneum lebih mengecil dari hari sebelumnya. Dengan hasil pengukuran 8 cm.
Integumen : Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda lahir, turgor baik.
Abdomen : Tali pusat kering dan belum lepas, tidak bau, tidak ada tanda-tanda infeksi.
A : By. Ny. “E” NCB Umur 3 hari dengan caput succedaneum. Tujuan tercapai.
P : Intervensi dilanjutkan di rumah. Pasien pulang :
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan kepada bayi.
2. Ganti popok yang basah karena BAK dan BAB bayi dengan segera.
3. Letakkan bayi di bawah lampu pemanas 60 watt dengan jarak minimum 60 cm dari bayi.
HE :
1. Anjurkan ibu untuk kontrol 1 mg lagi
2. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI selama 6 bulan tanpa makanan pendamping ( ASI eksklusif ).
3. Segera bawa bayi ke tenaga kesehatan bila :
a. Pernafasan sulit atau lebih dari 60x/ menit.
b. Kehangatan terlalu panas (>38oC atau terlalu dingin <>
c. Warna kuning (terutama 24 jam pertama) biru atau pucat, memar.
d. Pemberian makanan hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah.
e. Tali pusat merah, bengkak, keluar nanah dan bau busuk.
f. Tidak BAB dan BAK dalam 24 jam, tinja lembek, sering, hijau tua, ada lendir atau darah pada tinja.
g. Aktivitas menggigil atau tangis tidak biasa , lemas, terlalu mengantuk, lunglai, kejang, kejang halus, tidak bisa tenang dan menangis terus-menerus.
h. bayi tidak mau minum, terlihat kekuningan, tali pusat berbau dan badan panas.
Tidak ada komentar :
Posting Komentar